Итоги конгресса Американской ассоциации сердца: результаты клинических исследований
.
11-15 ноября 2017 года в Анахайме (Калифорния, США) состоялся очередной ежегодный конгресс Американской ассоциации сердца (American heart Association). Конгресс входит в число пяти самых крупных международных кардиологических научных мероприятий. Об этом свидетельствует диапазон обсуждаемых кардиологических направлений и сочетанной патологии и количество проведенных симпозиумов. Согласно заявленной научной программе за 5 дней было проведено 925 симпозиумов. Из них 45 в формате совместных симпозиумов с кардиологическими обществами других стран. В рамках конгресса было организовано 104 постерных сессий.
В работе конгресса принимали участие делегаты из более 50 стран мира. Из за визовых ограничений большинство российских ученых и клиницистов не смогли принять участие в работе конгресса. Примечательно, что в рамках совместных симпозиумов были представлены проекты двух российских общественных организаций: Российского кардиологического общества и Фонда Кардиопрогресс. Российское кардиологическое общество совместно с Американской ассоциацией сердца представило симпозиум о современном положении профилактики и лечение ХСН. В совместном симпозиуме Фонда Кардиопрогресс и Американской ассоциации сердца обсуждали вопросы по сердечно-сосудистым заболеваниям и их факторам риска в странах СНГ. Конгресс Американской ассоциации сердца знаменит тем, что представляются новые рекомендации или пересмотр имеющихся рекомендаций. Этот год не стал исключением. Одним из главных событий Конгресса было представление нового пересмотра классификации артериальной гипертензии (АГ). В частности, в новом документе внесено изменение в классификацию АГ, касающееся уровней систолического артериального давления (САД) 130-139 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) 80-89 мм рт. ст., которые теперь классифицируются как АГ 1 степени. В обновленном руководстве также указаны новые целевые значения АД для пациентов, получающих лечение АГ: 130/80 мм рт. ст. Ранее мы опубликовали мнение российских экспертов об этих изменениях, суть которого заключается в призыве к взвешенному подходу в диагностике и подборе антигипертензивной терапии. Еще одним актуальным направлением конгресса Американской ассоциации сердца является представление результатов завершившихся крупных клинических исследований. Ниже приводится краткое содержание актуальных и широко обсуждаемых проектов.
Результаты исследования FOURIER. В первый анализ было включено 3642 пациента с заболеваниями периферических артерий. По результатам оказалось, что применение эволокумаба (ингибитор PCSK9) достоверно снижает риск достижения первичной конечной точки – комбинации сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда (ОИМ), инсульта, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии или коронарной реваскуляризации. В отдельном анализе данного исследования авторы проанализировали данные 22351 пациента с перенесенным ОИМ. Было выявлено, что у пациентов с недавно перенесенным ОИМ, несколькими перенесенными ОИМ в анамнезе или остаточным многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий отмечается повышение риска основных сосудистых событий на 34-90%. К тому же, у данных пациентов отмечалось значительное снижение относительного риска (на 21-30%) и абсолютного риска (на 2.6-3.4 % в течение трех лет) при интенсивном снижении уровня холестерина ЛПНП с помощью применения эволокумаба.
Результаты исследования PRAGUE-18. В исследование было включено 1230 пациентов, которым после проведения чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) назначалась двойная антитромбоцитарная терапия с применением либо тикагрелора, либо прасугреля. К первому году наблюдения не было выявлено достоверных различий между двумя препаратами в отношении первичной клинической конечной точки (разницы не было и к 7 дню) – комбинации повторного ОИМ, ургентной реваскуляризации индексной артерии, инсульта, кровотечения, требующего гемотрансфузию, а также более продолжительных сроков госпитализации. Так, к 12 месяцу наблюдения, первичной конечной точки достигли 6.6% группы прасугреля и 5.7% группы тикагрелора (Р=0.93). Всего же в исследование было рандомизировано 1230 пациентов. Вторичные данные анализа показали, что переход с более мощного ингибитора P2Y12 на клопидогрель не приводит к повышению риска ишемических событий в течение года, как минимум у пациентов низкого риска. У пациентов, которые после выписки начали принимать клопидогрель, не отмечалось повышения риска ишемических событий, по сравнению с пациентами, которые продолжили принимать прасугрель или тикагрелор. Как известно, ранее в исследованиях PLATO и TRITON отмечался меньший риск ишемических событий при приеме одного из последних двух антитромбоцитарных препаратов, хотя и ценой повышения риска кровотечений. Важно, что протокол исследования предусматривал переход на прием клопидогреля после выписки пациентами, которые по экономическим причинам не желали продолжать прием прасугрель либо тикагрелор. Однако в каждом отдельном случае это требовало одобрения врача-исследователя. По словам же авторов, данное одобрение могло быть утверждено лишь при наличи у пациентов достаточно низких ишемических рисков. Оказалось, что как риск ишемических событий, так и кровотечений, был достоверно ниже (57% снижение риска, Р=0.024; и 58% снижение риска, Р=0.001, соответственно) у пациентов, которые по экономическим причинам перешли на клопидогрель. По словам авторов, это объясняется их исходно низкими рисками. В случае же, если переход на клопидогрель происходил по другим причинам (например, непереносимость тикагрелора либо прасугреля) – и в данном случае у пациентов исходно высокого риска – риск достижения первичной конечной точки возрастал в три раза.
Результаты исследования HOPE-Duchenne. По результатам исследования оказалось, что применение клеточной терапии CAP-1002 может уменьшать размеры рубцовых изменений миокарда у пациентов с мышечной дистрофией Дюшена. В исследование было включено 25 пациентов с мышечной дистрофией Дюшена. Средний возраст больных составил 17.8 лет. Пациенты были рандомизированы в группу стандартной медикаментозной терапии + клеточной терапии CAP-1002 или в группу стандартной медикаментозной помощи. Результаты продемонстрировали, что к 6 месяцу наблюдения было отмечено уменьшение размеров рубцовых изменений миокарда на 5% у пациентов, которым вводилось Cap-1002 по данным МРТ по сравнению со стандартной помощью. Отмечается, однако, что полученные различия не достигли статистической значимости (р=0.09). По словам авторов, несмотря на это, полученные результаты являются крайне важными, исходя из того, что у пациентов с данной патологией со временем отмечается прогрессирование размеров рубцовых изменений. По словам авторов, функции скелетной мускулатуры и миокарда у данной популяции будут первичной конечной точкой запланированной 2 фазы двойного слепого плацебо-контролируемого исследования HOPE-2, старт которого ожидается в начале 2018 года. В комментариях к результатам отмечается, что полученные данные не продемонстрировали статистически достоверной пользы клеточной терапии. Следовательно, на сегодняшний день нет данных в пользу того, что данная крайне недешевая терапия действительно работает. Следовательно, есть потребность в проведении более крупных исследований, которые бы четко дали ответ на вопрос, работает ли данный подход вообще, а если да – то у каких пациентов.
Результаты исследования PROPEL. Результаты исследования свидетельствуют о том, у пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) упражнения на беговой дорожке под контролем медицинского работника могут улучшать показатели дистанции ходьбы, в то время как применение гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), как изолированно, так и совместно с физическими упражнениями, не показало преимуществ. Авторы включили в исследование 210 пациентов с ЗПА, которых рандомизировали в группу физических упражнений + введения ГМ-КСФ (n=53); изолированных физических упражнений под контролем медицинского работника (n=53); введения ГМ-КСФ (n=53); группу обучающего контроля + плацебо. Занятия на беговой дорожке под контролем проводились три раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Обучающий контроль представлял собой еженедельные образовательные лекции, проводимые клиницистами, на протяжении 6 месяцев. По результатам к 12 неделе исследования оказалось, что упражнения+ГМ-КСФ достоверно не повышали дистанцию 6-минутной ходьбы по сравнению с изолированным проведением физических нагрузок (средняя дистанция, -6,3 м [95% ДИ, -30.2 – +17.6; Р=0.61) или изолированным применением ГМ-КСФ (средняя разница, +28.7 м [95% ДИ, +5.1 – +52.3]; Р=0.052).
Результаты исследования ALLSTAR. По результатам предварительного анализа нового исследования оказалось, что клеточная терапия CAP-1002 по сравнению с плацебо не приводит к уменьшению размеров постинфарктного кардиосклероза у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), к 6-му месяцу после процедуры. В исследование было включено 142 пациента с ОИМ в анамнезе, которые были рандомизированы в группу однократного введения CAP-1002 (25 миллионов аллогенных клеток кардиосфер) или плацебо. Терапия назначалась пациентам в промежуток времени от 30 дней до 12 месяцев после перенесенного ОИМ. Результаты анализа показали, что не было достигнуто ни одной первичной конечной точки безопасности, а первичная конечная точка процента изменений зоны инфаркта по данным МРТ сердца в двух группах была одинаковой. По словам авторов, были получены данные касательно пользы терапии касательно нескольких вторичных конечных точек эффективности. Так, было выявлено статистически достоверное снижение показателя конечно-диастолического объема левого желудочка в группе терапии, по сравнению с плацебо. Так же, авторы выявили четкую тенденцию, не достигшую, однако, статистической достоверности, в уменьшении конечно-систолического объема левого желудочка в группе клеточной терапии.
Результаты исследования REDUCE-LAP HF. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН) терапия с помощью установки межпредсердного шунтирующего устройства может снижать уровень давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) во время физических нагрузок. В исследование было включено 44 пациента с СН с сохраненной ФВ ЛЖ ≥40% и уровнем ДЗЛК на высоте физической нагрузки ≥25 мм рт.ст. Одной группе пациентов проводили операцию по имплантации межпредсердного шунтирующего устройства с целью снижения давления в левом предсердии, другим пациентам проводили плацебо-процедуру.
По результатам оказалось, что через месяц в группе проведения оперативного вмешательства было достигнуто значимое снижение ДЗЛК по сравнению с группой сравнению (Р=0.028 на всех уровнях нагрузки). Также оказалось, что уровень пикового ДЗЛК снизился на 3.5±6.4 мм рт.ст. в группе шунтирования, по сравнению с 0.5±5.0 мм рт.ст. в группе плацебо (р=0.14).
Результаты исследования TNT-POAF. Инъекции ботулинистического токсина в эпикардиальные жировые отложения ассоциированы с численным уменьшением риска развития постоперационной фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование (АКШ). В исследование было включено 130 пациентов, которым было запланировано проведение АКШ, кардиохирургическое вмешательство на клапанах сердца или АКШ + вмешательство на клапанах. Одной группе пациентов вводили 250 единиц ботулинистического токсина, другой – 5 мл физиологического раствора. Оказалось, что у пациентов, которым вводили ботулотоксин, отмечалось снижение риска развития постоперационной ФП, однако данная разница не достигла статистической достоверности. Отмечается, что введение ботулотоксина не было ассоциировано с повышением риска неблагоприятных событий, длительности механической вентиляции легких в постоперационном периоде или длительности пребывания в стационаре, по сравнению с введением физиологического раствора. По словам авторов, полученные данные свидетельствуют о том, что данный подход может рассматриваться в разрезе профилактики постоперационной ФП, однако это должно быть доказано в более крупных исследованиях.
Результаты исследования COMPASS. В исследование было включено 27395 пациентов, средний возраст – 68 лет. 23% участников были женского пола, у 38% пациентов отмечался сахарный диабет. Средний период наблюдения составил 23 месяца. Критерием включения было атеросклеротическое поражение как минимум в двух сосудистых бассейнах или два дополнительных фактора риска (курение, сахарный диабет, почечная недостаточность, сердечная недостаточность или нелакунарный ишемический инсульт давностью от 1 месяца и более). В исследование не включали пациентов с высоким риском кровотечений, недавно перенесенным геморрагическим или лакунарным инсультом, тяжелой сердечной недостаточностью, хроническим заболеванием почек поздних стадий, пациентов, принимавших двойную антитромбоцитарную терапию или антикоагулянт, а также лиц с неблагоприятным прогнозом. Пациенты были рандомизированны в одну из трех групп: ривароксабан 2,5 мг дважды +аспирин (n=9,152); ривароксабан 2,5 мг дважды в день (n=9117); аспирин (n=9,126). Результаты исследования показали, что уровни сердечно-сосудистой смерти, ОИМ или инсульта составили 4.1% в группе ривароксабана+аспирина, 4.9% в группе ривароксабана и 5.4% в группе аспирина (p
Следующий ежегодный конгресс Американской ассоциации сердца состоится 10-14 ноября 2018 года в Чикаго. Более подробная информация о Конгрессе представлена на официальном сайте http://www.heart.org/.
RU
EN