Обновленное руководство ESC охватывает весь спектр состояний, классифицируемых как острый коронарный синдром.
В первой части обзора рассматриваются определение, эпидемиология и методы диагностики острого коронарного синдрома (ОКС).
Острый коронарный синдром включает несколько состояний, которые проявляются недавними изменениями клинических симптомов или признаков, с изменениями на ЭКГ в 12-ти отведениях или без них, а также резким повышением концентрации сердечного тропонина или без него. Пациентам с подозрением на ОКС могут быть поставлены диагнозы острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардии.
Ведущий симптом — острый дискомфорт в грудной клетке: боль (давление, стеснение, тяжесть или жжение) в груди, которая длится больше 15 минут и/или повторяется в течение одного часа, что должно побудить человека немедленно обратиться в службу неотложной медицинской помощи. Эксперты рекомендуют избегать использование термина «атипичный». Такие симптомы, как одышка, боль в эпигастрии, боль в левой или правой руке либо в шее/челюсти, признаны эквивалентами боли в груди.
Острый коронарный синдром часто служит первым проявлением сердечно-сосудистых заболеваний. В 2019 году в 57 странах Евросоюза было впервые выявлено 5,8 млн случаев ишемической болезни сердца. Средняя стандартизованная по возрасту частота встречаемости составляет 293,3 случая на 100 тыс. человек.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее распространенной причиной смерти в ЕС, вызвав чуть менее 2,2 млн смертей среди женщин и более 1,9 млн смертей среди мужчин в течение последнего года.
Основные методы диагностики — ЭКГ, определение уровня сердечного тропонина в крови и неинвазивная визуализация (эхоКГ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ядерно-магнитная резонансная томография).
ЭКГ
На основании результатов ЭКГ пациентов с подозрением на острый коронарный синдром можно разделить на две группы:
Определение сердечного тропонина
У пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда следует использовать высокочувствительные тесты на определение сердечного тропонина и алгоритмы быстрого исключения или подтверждения диагноза ОКС.
Уровень сердечного тропонина рекомендовано определять сразу после появления симптомов, результаты должны быть получены в течение часа после взятия анализа. Эксперты настаивают на сокращении интервала между исходным и повторным измерениями уровня тропонина до 1—2 часов (в предыдущих рекомендациях – 3 ч). Рекомендуется использовать алгоритм диагностики 0ч/1ч (предпочтительный вариант) или 0ч/2 ч (метод выбора).
Если после двух измерений уровня тропонина окончательный диагноз установить не удалось и нет альтернативных диагнозов, объясняющих состояние пациента, показано дополнительное измерение уровня тропонина спустя три часа.
Использование других биомаркеров кроме сердечного тропонина не рекомендуется.
ЭхоКГ
Срочная трансторакальная эхоКГ показана пациентам с подозрением на ОКС при наличии симптомов кардиогенного шока или при подозрении на механические осложнения. Возможно использование трансторакальной эхоКГ для выявления признаков продолжающейся ишемии или предшествующего инфаркта миокарда, а также для дифференциации болей в груди.
При этом проведение экстренной трансторакальной эхоКГ не должно приводить к задержке катетеризации сердца при подозрении на острую окклюзию коронарной артерии.
Компьютерная томография
КТ коронарных артерий с контрастированием позволяет исключить тромбоэмболию легочной артерии или расслоение аорты. После выписки из стационара данный метод поможет выявить наличие атеросклеротических бляшек и степени обструкции с целью определения стратегии профилактических вмешательств. Рутинное раннее проведение компьютерной томографии коронарных артерий у пациентов с подозрением на ОКС не рекомендуется.
При подозрении на острый коронарный синдром без повышения уровня высокочувствительного тропонина, без изменений на ЭКГ и без рецидивирующих болей КТ сердца наряду с другими неинвазивными методами визуализации со стресс-тестированием (МРТ сердца, однофотонная эмиссионная КТ, ПЭТ и стресс-эхоКГ) рекомендуются в качестве первоначального метода обследования.
МРТ сердца со стресс-тестом или без него
Предпочтительный метод визуализации при недостаточной диагностической ценности результатов эхоКГ. Магнитно-резонансная томография сердца позволяет напрямую визуализировать очаги поражения, этапы рубцевания, степень жизнеспособности миокарда, а также дифференцировать диагноз миокардита и кардиомиопатии Такоцубо.
Особую ценность метод представляет для установления диагноза острого инфаркта миокарда с необструктивными коронарными артериями (MINOCA) и считается «золотым стандартом» для оценки тромба в полости левого желудочка.
MINOCA
Диагноз «инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями» ставят в случае клинических признаков ОКС, повышения тропонина и необструктивных поражений коронарных артерий (стеноз <50%) по результатам коронароангиографии. Ключевым методом диагностики служит МРТ-визуализация. Рекомендовано следовать диагностическому алгоритму для исключения другой патологии.
Дифференциальная диагностика
На каждом этапе ведения пациентов с острым коронарным синдромом врачи должны проводить тщательную дифференциальную диагностику с другими сердечными и несердечными состояниями:
|
Сердечные |
Миокардит, перикардит, кардиомиопатии Тахиаритмии Острая сердечная недостаточность Гипертонический криз Стеноз устья аорты Синдром Такоцубо Спазм коронарных артерий Травма сердца |
|
Легочные |
Тромбоэмболия легочной артерии Напряженный пневмоторакс Бронхит, пневмония Плеврит |
|
Сосудистые |
Острое расслоение аорты Симптоматическая аневризма аорты Инсульт |
|
Желудочно-кишечные |
Эзофагит, рефлюкс или спазм Язва желудка или 12-перстной кишки, гастрит Панкреатит Холецистит |
|
Ортопедические |
Мышечно-скелетные нарушения Травма грудной клетки Травма/ воспаление Синдром Титце Патология шейного отдела позвоночника |
|
Прочее |
Тревожные расстройства Опоясывающий лишай Анемия |
RU
EN