(по материалам Европейского конгресса кардиологов)
Сессия HotLineI (26 августа 2018 года)
В рандомизированном двойном слепом исследовании MARINER [1] участвовали 12 019 пациентов, находившихся в стационаре 3-10 дней по поводу сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка ≤45%, острой дыхательной недостаточности или обострения хронической обструктивной болезни легких, острого ишемического инсульта, острого инфекционного или воспалительного, в том числе ревматологического заболевания, имевшие повышенный риск развития венозной тромбоэмболии при оценке по системе IMPROVE (≥4 балла или 2-3 балла плюс уровень D-димера плазмы более, чем в два раза выше верхней границы нормы в соответствии с критериями локальной лаборатории). При выписке проводилась рандомизация для приема ривароксабана (n=6 007) или плацебо (n=6 012) в течение 45 дней. Ривароксабан назначался в дозе 10 мг (при клиренсе креатинина ≥50 мл/мин) или 7,5 мг (при клиренсе креатинина ≥30, но <50 мл/мин) 1 раз в день.
События первичной конечной точки эффективности – любая венозная тромбоэмболия с симптомами (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, смерть от венозной тромбоэмболии) регистрировались у 0,83% пациентов в группе ривароксабана и у 1,10% – в группе плацебо (относительный риск – ОР 0,76 при 95% доверительном интервале – ДИ от 0,52 до 1,09; р = 0,14), а симптомные нефатальный тромбоз глубоких вен и нефатальная тромбоэмболия легочной артерии – у 0,18% и 0,42% (ОР 0,44 при 95% ДИ от 0,22 до 0,89; р = 0,023) больных соответственно. Раздельная оценка результатов в соответствии с исходной функцией почек показала равную эффективность низкой дозы антикоагулянта (7,5 мг/сутки) и плацебо (р = 0,994). Большие кровотечения отмечались у 0,28% пациентов, получавших ривароксабан и у 0,15% – плацебо (ОР 1,88 при 95% ДИ от 0,84 до 4,23; р = 0,124), небольшие клинически значимые кровотечения также чаще развивались при лечении ривароксабаном (1,42% против 0,85%, ОР 1,66 при 95% ДИ от 1,17 до 2,35; р = 0,004).
Применение ривароксабана у пациентов с тяжелыми заболеваниями в течение 45 дней после выписки из стационара не сопровождается значительным снижением риска симптомной и смертельной венозной тромбоэмболии по сравнению с плацебо.
В исследование CAMELIA-TIMI 61 [2] включали пациентов с избыточным весом/ожирением и атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием или несколькими сердечно-сосудистыми факторами риска для применения после рандомизации лоркасерина (селективный агонист 5-HT2C рецепторов серотонина, регулирующий аппетит, снижающий вес при избыточной массе тела и ожирении) по 10 мг 2 раза в день (n=5 135) или плацебо (n=5 083). Через 1 год у 38,7% пациентов в группе лоркасерина и у 17,4% – в группе плацебо наблюдалась потеря веса на ≥5% (отношение шансов 3,01 при 95% ДИ от 2,74 до 3,30; р <0,001), а на ≥10% в 14,6% и 4,8% случаев (отношение шансов 3,40 при 95% ДИ от 2,92 до 3,95; р <0,001). Однако к концу исследования среднее различие массы тела обследованных в группе лоркасерина и плацебо составляло лишь 1,9 кг.
При медиане наблюдения 3,3 года первичная конечная точка безопасности – суммарное количество больших сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт) регистрировалась с частотой 6,1% в группе лоркасерина и 6,2% в группе плацебо (ОР 0,99 при 95% ДИ от 0,85 до 1,14; р <0,001 для «не хуже»). Лоркасерин вызывал ранее известные побочные эффекты – головокружение, утомляемость, головная боль, тошнота, но также увеличение числа пациентов с серьезной гипогликемией (р = 0,04) и, кроме того, снижение риска впервые возникшего сахарного диабета – 8,5% против 10,3% (ОР 0,81 при 95% ДИ от 0,66 до 0,99) случаев. Риск развития легочной гипертензии (1,6% против 1,0%; р = 0,26) и вальвулопатии (1,8% против 1,3%; р = 0,24) статистически значимо не различался в группах лоркасерина и плацебо соответственно.
Лоркасерин – первый препарат для снижения веса тела с доказанной кардиоваскулярной безопасностью. В группе пациентов высокого риска с избыточной массой тела или ожирением лоркасерин способствует устойчивой потере веса без увеличения частоты основных сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо.
Авторы рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования ARRIVE [3] оценивали эффективность и безопасность аспирина в сравнении с плацебо у пациентов с умеренным риском первого сердечно-сосудистого события (20-30% за 10 лет). В работу включали мужчин в возрасте ≥55 лет с ≥2 и женщин в возрасте ≥60 лет с ≥3 факторами риска, исключая пациентов с высоким риском желудочно-кишечного или других кровотечений, а также с сахарным диабетом. После рандомизации пациенты получали аспирин в кишечно-растворимой оболочке по 100 мг в сутки (n = 6 270) или плацебо (n = 6 276) 1 раз в день.
При медиане наблюдения 60 месяцев первичная конечная точка эффективности – время до первого неблагоприятного события (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт или транзиторная ишемическая атака) регистрировалась у 4,29% пациентов в группе аспирина против 4,4% – в группе плацебо (ОР 0,96 при 95% ДИ от 0,81 до 1,13; p = 0,6038). Желудочно-кишечное кровотечение (конечная точка безопасности) развивалось у 0,97% пациентов в группе аспирина против 0,46% в группе плацебо (ОР 2,11 при 95% ДИ от 1,36 до 3,28; р = 0,0007), но большинство из них были нетяжелыми.
Общая частота неблагоприятных исходов в ARRIVE была ниже ожидаемой, что, по-видимому, связано с эффективным фоновым контролем факторов риска, который смещал риск в наблюдавшейся когорте населения от умеренного к низкому, препятствуя позитивному действию аспирина в качестве средства первичной профилактики. Вскоре в проекте ASPREE результаты применения аспирина для первичной профилактики у пожилых людей снова оказались разочаровывающими [4-6].
Сессия HotLineII (26 августа 2018 года)
В рандомизированном исследовании ASCEND [7] определялось соотношение преимуществ и опасностей применения аспирина в дозе 100 мг в день по сравнению с плацебо для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий у 15 480 пациентов с сахарным диабетом (в 94% случаев 2 типа).
При среднем периоде наблюдения 7,4 года первичная композитная конечная точка эффективности (первые инфаркт миокарда, инсульт/транзиторная ишемическая атака или смерть от сосудистой причины, исключая любое подтвержденное внутричерепное кровоизлияние) реже регистрировалась в группе лечения аспирином по сравненнию с группой плацебо – 8,5% против 9,6% случаев (ОР 0,88 при 95% ДИ от 0,79 до 0,97; р = 0,01). Напротив, события первичной конечной точки безопасности (первое большое кровотечение – внутричерепное кровоизлияние, угрожающее зрению внутриглазное кровотечение, желудочно-кишечное или другое серьезное кровотечение) чаще развивались при приеме аспирина (4,1%) по сравнению с плацебо (3,2%) (ОР 1,29 при 95% ДИ от 1,09 до 1,52; р = 0,003), причем большая часть кровотечений являлась желудочно-кишечными. Не наблюдалось существенных различий между группами аспирина и плацебо в отношении заболеваемости раком желудочно-кишечного тракта (2,0% против 2,0% – ОР 0,99 при 95% ДИ от 0,80 до 1,24) или всеми видами рака (11,6% и 11,5% соответственно – ОР 1,01 при 95% ДИ от 0,92 до 1,11), но для подтверждения/исключения вероятного профилактического действия аспирина будет продолжено многолетнее наблюдение за пациентами.
Использование аспирина предотвращало серьезные сосудистые события у людей с диабетом и без явного сердечно-сосудистого заболевания, но также вызывало большие кровотечения, которые нивелировали преимущества терапии.
Второй частью проекта ASCEND [8] являлось установление роли омега-3 жирных кислот в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом. Участники исследования (n=15 480) после рандомизации получали 1 раз в день капсулы с 1 г омега-3 жирных кислот (группа омега-3 жирных кислот) или оливкового масла (группа плацебо). При среднем периоде наблюдения 7,4 года и показателе приверженности лечению 76% первичная композитная конечная точка – первое серьезное сосудистое событие (нефатальные инфаркт миокарда и негеморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака или сосудистая смерть) регистрировалась у 8,9% пациентов в группе омега-3 жирных кислот и у 9,2% – в группе плацебо (ОР 0,97 при 95% ДИ от 0,87 до 1,08; р = 0,55). Суммарное количество серьезных сосудистых осложнений и реваскуляризаций любых артерий составляло 11,4% и 11,5% (ОР 1,00 при 95% ДИ от 0,91 до 1,09), а частота смертельного исхода от любой причины – 9,7% и 10,2% (ОР 0,95 при 95% ДИ от 0,86 до 1,05) при приеме омега-3 жирных кислот или плацебо соответственно. Не наблюдалось существенных различий между сопоставлявшимися группами в частоте серьезных побочных эффектов.
Несмотря на эти данные, с оптимизмом ожидаются результаты продолжающихся исследований VITAL и STRENGTH, оценивающие эффективность высокой дозы омега-3 жирных кислот (4 г/сутки), поскольку недавно с позитивным результатом завершился проект REDUCE-IT с применением высокой дозы эйкозопентаеновой кислоты.
В исследовании ART участвовали 3102 пациента, которых рандомизировали для выполнения стандартного коронарного шунтирования с использованием одной артерии и двух вен (n=1 554) или двух внутренних грудных артерий и одной вены (n=1 548). За период наблюдения первичная конечная точка исследования (10-летняя смертность) отмечалась в 329 случаях стандартного коронарного шунтирования и в 315 – у пациентов, которым исходно планировали применение двух артериальных шунтов (ОР 0,96 при 95% ДИ от 0,82 до 1,12). Не наблюдалось существенных различий между группами в суммарной частоте тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) в течение 10 лет. Результаты исследования были искажены тем, что более трети пациентов подвергались операции, противоположной первоначально назначенной. На исходы коронарного шунтирования с использованием двух внутренних грудных артерий существенно влиял и опыт хирургов – больший опыт ассоциировался со снижением смертности.
По мнению авторов работы примерно в 80% случаев предпочтительно шунтирование с применением двух артерий. У больных с выраженным ожирением, сахарным диабетом данная методика ассоциируется с высоким риском инфекционных осложнений.
Сессия HotLineIII (27 августа 2018 года)
В исследовании ATTR-ACT [9] оценивались эффективность и безопасность при кардиомиопатии, связанной с транстиретином, нового нестероидного противовоспалительного препарата тафамидиса, способного тормозить амилоидогенез.
В работе участвовал 441 пациент с семейным амилоидозом, обусловленным наследованием мутантного гена, а также с диким типом транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии и типичными данными эхокардиографического исследования, выявлением транстиретинового амилоида при биопсии ткани, уровне N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в плазме ≥600 пг/мл, дистанцией в тесте с 6-минутной ходьбой >100 м. После рандомизации в соотношении 2:1:2 больным назначались тафамидис по 80 мг 1 раз в день, тафамидис по 20 мг 1 раз в день или плацебо на срок 30 месяцев. За период наблюдения суммарная частота смертельного исхода от всех причин и госпитализаций, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (первичная конечная точка), оказалась значительно ниже у 264 пациентов, принимавших тафамидис, по сравнению со 177 больными, получавшими плацебо (р <0,001). Тафамидис существенно снижал как общую смертность (29,5% против 42,9% на плацебо – ОР 0,70 при 95% ДИ от 0,51 до 0,96; p = 0,0259), так и частоту госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 0,68 при 95% ДИ от 0,56 до 0,81; р <0,0001). Лечение тафамидисом замедляло уменьшение расстояния в тесте 6-минутной ходьбы (р <0,001) и показателя качества жизни согласно Канзасскому опроснику для больных кардиомиопатией (р <0,001). Частота и типы побочных эффектов в группах тафамидиса и плацебо существенно не различались. Преимущества тафамидиса не зависели от этиологии амилоидоза (наследственный или дикий тип) и дозы препарата (20 или 80 мг), но проявлялись только при обратимой стадии заболевания с I или II функциональным классом хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
Авторы исследования COMMANDER HF [10] предположили, что лечение ингибитором фактора Ха ривароксабаном способно снизить выработку тромбина и улучшить исходы у пациентов с эпизодом декомпенсации хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью II или III функционального класса и фракцией выброса левого желудочка ≥40%, ишемической болезнью сердца и повышенной концентрацией натрийуретических пептидов в плазме, без фибрилляции предсердий после рандомизации получали в дополнение к стандартной терапии ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день (n=2507) или плацебо (n=2515).
В течение среднего периода наблюдения 21,1 месяца первичная конечная точка эффективности (смерть от любой причины, инфаркт миокарда или инсульт) регистрировалась у 25,0% больных в группе ривароксабана и у 26,2% в группе плацебо (ОР 0,94 при 95% ДИ от 0,84 до 1,05; р = 0,27), не отмечалось существенного различия смертности от всех причин (21,8% против 22,1% соответственно – ОР 0,98 при 95% ДИ от 0,87 до 1,10) и риска инфаркта миокарда (ОР 0,83 при 95% ДИ от 0,63 до 1,08), но частота инсульта оказалась ниже при приеме ривароксабана (ОР 0,66 при 95% ДИ от 0,47 до 0,95). События первичной конечной точки безопасности – смертельное кровотечение или кровотечение в критическое пространство (внутричерепное, внутриспинальное, внутриглазное, перикардиальное, внутрисуставное, забрюшинное, внутримышечное) с возможностью возникновения стойкой инвалидности наблюдались у 0,7% пациентов, которые принимали ривароксабан, и у 0,9% – плацебо (ОР 0,80 при 95% ДИ от 0,43 до 1,49; р = 0,484), а большие кровотечения – в 3,3% и 2,0% случаев (ОР 1,68 при 95% ДИ от 1,18 до 2,39; р = 0,003) соответственно.
По-видимому, антитромботические препараты не могут улучшить прогноз больных с сердечной недостаточностью без фибрилляции предсердий, обычно умирающих от критического снижения насосной функции сердца и желудочковой аритмии.
В исследовании MITRA.fr [11] оценивалась гипотеза о возможном улучшении клинических исходов при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка и тяжелой вторичной митральной регургитации в результате проведения чрескожного клипирования митрального клапана. Пациентов с серьезной вторичной митральной регургитацией (площадь отверстия регургитации >20 мм2 или объем регургитации >30 мл за одно сердечное сокращение), фракцией выброса левого желудочка 15-40% и симптомами сердечной недостаточности рандомизировали для чрескожного клипирования митрального клапана в дополнение к медикаментозной терапии (группа вмешательства, n=152) или только лекарственного лечения (контрольная группа, n=152 пациента).
Через 12 месяцев наблюдения частота первичной конечной точки (смерть от любой причины или незапланированная госпитализация из-за сердечной недостаточности) составляла 54,6% и 51,3% (ОР 1,16 при 95% ДИ от 0,73 до 1,84; р = 0,53), смерти от любой причины – 24,3% и 22,4% (ОР 1,11 при 95% ДИ от 0,69 до 1,77), незапланированной госпитализации в связи с сердечной недостаточностью – 48,7% и 47,4% (ОР 1,13 при 95% ДИ от 0,81 до 1,56) в группе вмешательства и в контрольной группе соответственно.
Несмотря на нейтральные результаты работы, следует упомянуть, что несколько позднее в исследовании COAPT у пациентов с еще более выраженной вторичной митральной регургитацией удалось значительно снизить частоту госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смертность больных с помощью чрескожного клипирования митрального клапана.
В исследование GLOBAL LEADERS [12] включали пациентов, подвергавшихся чрескожному коронарному вмешательству с имплантацией стента с лекарственным покрытием biolimus A9 при стабильной ишемической болезни сердца или острых коронарных синдромах. После рандомизации больным назначались аспирин по 75-100 мг/сутки и тикагрелор по 90 мг 2 раза в день в течение 1 месяца, затем монотерапия тикагрелором 23 месяца (экспериментальная группа, n=7980) или стандартная двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин 75-100 мг/сутки плюс клопидогрел 75 мг/сутки при стабильной ишемической болезни сердца или аспирин 75-100 мг/сутки плюс тикагрелор 90 мг 2 раза в день при острых коронарных синдромах) в течение 12 месяцев с последующей монотерапией аспирином еще 12 месяцев (контрольная группа, n=7988).
В течение 2 лет терапии композитная первичная конечная точка эффективности (смерть от всех причин или не смертельный инфаркт миокарда с Q-зубцом) регистрировалась у 3,81% участников экспериментальной и у 4,37% – контрольной группы (ОР 0,87 при 95% ДИ от 0,75 до 1,01; p = 0,073), смерть от всех причин у 2,81% и 3,17% (ОР 0,88 при 95% ДИ от 0,74 до 1,06; р = 0,18), не смертельный инфаркт миокарда с Q-зубцом у 1,04% и 1,29% пациентов (ОР 0,80 при 95% ДИ от 0,60 до 1,07; р = 0,14) сопоставлявшихся групп соответственно. Ключевая вторичная конечная точка безопасности (кровотечение 3 или 5 класса по критериям Bleeding Academic Research Consortium) наблюдалась в 2,04% против 2,12% случаев (ОР 0,97 при 95% ДИ от 0,78 до 1,20; р = 0,77) в экспериментальной и контрольной группах соответственно.
Применение комбинации тикагрелора и аспирина в течение 1 месяца с последующей монотерапией тикагрелором в течение 23 месяцев не превосходит стандартное антитромботическое лечение после чрескожного коронарного вмешательства при ишемической болезни сердца.
Сессия HotLineIV (28 августа 2018 года)
Эпидемиологическое исследование PURE включало наблюдение в течение 9,1 года за 138 527 его участниками (возраст 35-70 лет) из 50 стран, исходно не имевшими сердечно-сосудистых заболеваний и разделенных на группы в зависимости от качества их рациона питания. Учитывая выявленное ранее снижение смертности при потреблении фруктов, овощей, орехов, бобовых, рыбы, молочных продуктов и непереработанного мяса, авторы работы создали PURE Healthy dietary score. Каждая диета получила оценку, основанную на квинтилях потребления этих протективных компонентов рациона от 1 для самого низкого качества до 5 для самого высокого качества питания. Общий балл диеты определялся как сумма потребления семи компонентов протективного питания с минимальным счетом 7 и максимальным счетом 35. Сопоставлялись сердечно-сосудистый риск и смертность у лиц с высоким (18 баллов и более) и самым низким качеством диеты (11 баллов или менее).
Наивысшее качество диеты, по сравнению с самым низким, ассоциировалось со значительно меньшим риском смертельного исхода (ОР 0,75 при 95% ДИ от 0,68 до 0,83, р-тренд по категориям диеты <0,001) и тенденцией к снижению частоты основных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,91 при 95% ДИ от 0,81 до 1,02; р-тренд по категориям диеты = 0,0413).
Известно, что более качественное питание характерно для стран с высоким уровнем развития экономики, в которых позитивное влияние на здоровье населения оказывают многочисленные факторы.
Для снижения уровня мочевой кислоты в плазме и лечения подагры традиционно применяется аллопуринол. Новый более селективный ингибитор ксантиноксидазы фебуксостат обеспечивает достижение более низких концентраций мочевой кислоты, но недавние результаты исследования CARES [13] поставили под сомнение безопасность длительного его использования у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В проекте FREED участвовали пациенты в возрасте 65 лет и старше с исходным уровнем мочевой кислоты в плазме в диапазоне от >7 до ≤ 9 мг/дл и ≥1 факторами риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, скорость клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин/1,73 м2) или недавно развившимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. Всем пациентам рекомендовалась модификация образа жизни, а после рандомизации назначались фебуксостат по 10 мг/сутки с возможным увеличением дозы до 40 мг/сутки (n=533) или аллопуринол по 100 мг/сутки (n=537) при сохранявшейся гиперурикемии (27,2% случаев), что приводило к большему снижению среднего уровня мочевой кислоты в первой группе (4,50 мг/дл против 6,76 мг/дл; р <0,001). В процессе 36 месяцев терапии, события композитной первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистого или почечного заболевания; новое или рецидивирующее цереброваскулярное осложнение – ишемический, геморрагический инсульт или транзиторная ишемическая атака; новый или повторный нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия; госпитализация по поводу сердечной недостаточности; артериосклеротическое заболевание, требующее лечения, включая аневризму, расслоение аорты или облитерирующий артериосклероз; почечная недостаточность, определяемая как микроальбуминурия или умеренная протеинурия, прогрессирование альбуминурии или протеинурии, двукратное увеличение уровня креатинина в плазме, развитие терминальной стадии почечной недостаточности или почечная смерть; фибрилляция предсердий; смерть от любой другой причины) регистрировались с частотой 23,3% в группе фебуксостата и 28,7% в контрольной группе (ОР 0,75 при 95% ДИ от 0,59 до 0,95; р = 0,017), почечная недостаточность – в 16,2% против 20,5% (ОР 0,745 при 95% ДИ от 0,562 до 0,987; р = 0,04), смерть, цереброваскулярное осложнение или нефатальное коронарное событие – 4,3% против 4,9% случаев (ОР 0,861 при 95% ДИ от 0,492 до 1,506; р = 0,60) соответственно.
Наблюдалась J-образна зависимость между развитием клинических исходов и достигнутым уровнем мочевой кислоты в плазме крови, самый низкий риск событий первичной конечной точки отмечался при показателе от >5 до ≤6 мг/дл. Поэтому более выраженное снижение уровня мочевой кислоты фебуксостатом по сравнению с аллопуринолом не может рассматриваться в качестве преимущества.
Безопасность и эффективность ангиопластики коронарных артерий диаметром менее 3 мм с помощью баллонов, покрытых высоколипофильным препаратом паклитакселем, оценивалась в исследовании BASKET-SMALL 2 [14]. Пациентов с показаниями для чрескожного коронарного вмешательства рандомизировали для ангиопластики с помощью баллона с лекарственным покрытием (n=382) или имплантации стента с лекарственным покрытием второго поколения (n=376). Двойная антитромбоцитарная терапия проводилась в соответствии с действующими рекомендациями. Через 12 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства частота первичной конечной точки (сумма больших кардиальных событий – кардиальная смерть, нефатальный инфаркт миокарда и реваскуляризация целевой артерии) составляла 7,5% в группе обработанного препаратом баллона и 7,3% – в группе стента с лекарственным покрытием (ОР 0,97 при 95% ДИ от 0,58 до 1,64; p = 0,9180). Вероятный или определенный тромбоз стента развивался в 0,8% против 1,1% (ОР 0,73 при 95% ДИ от 0,16 до 3,26), большое кровотечение – в 1,1% против 2,4% случаев (ОР 0,45 при 95% ДИ от 0,14 до 1,46) в группах баллона, покрытого паклитакселем, и стента с лекарственным покрытием соответственно.
Результаты работы показали, что применение баллона, покрытого паклитакселем, может являться альтернативой имплантации стента с лекарственным покрытием второго поколения при устранении стенозов в коронарных артериях малого диаметра.
Гипотезой исследования VERDICT являлось предположение о том, что очень ранние (до 12 часов от появления симптомов) инвазивная диагностика и реваскуляризация могут оказаться полезными для пациентов с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST.
Больным с клиническим подозрением на острый коронарный синдром, ишемическими изменениями на электрокардиограмме или повышенным уровнем биомаркеров некроза миокарда назначали двойную антитромбоцитарную терапию, фондапаринукс и бета-адреноблокаторы, после чего пациентов рандомизировали для проведения ранней (n=1075) либо стандартной (n=1072) инвазивной терапии. У 32% обследованных не выявлялось коронарной болезни сердца. В течение в среднем 4,3 лет наблюдения первичная конечная точка (смерть от всех причин, рецидив инфаркта миокарда, сердечная недостаточность или рефрактерная ишемия) отмечалась у 27,5% пациентов в группе раннего и у 29,5% – в группе стандартного инвазивного лечения (ОР 0,92 при 95% ДИ от 0,78 до 1,08; р = 0,29). По данным предварительно запланированного субанализа в подгруппе пациентов с оценкой по GRACE >140 достигалось снижение суммы событий первичной конечной точки (ОР 0,81 при 95% ДИ от 0,67 до 1,00).
Очень ранние инвазивная диагностика и лечение всех больных с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST не снижают риск смерти от любой причины, нефатального рецидива инфаркта миокарда, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или рефрактерной ишемии миокарда, но представляются обоснованными в подгруппе пациентов с оценкой по GRACE >140.
Сессия HotLineV (28 августа 2018 года)
Высокочувствительные исследования сердечного тропонина позволяют использовать более низкие пороговые значения для диагностики инфаркта миокарда, но неизвестно, улучшает ли это клинические исходы. В исследовании High-STEACS [15] включались последовательные пациенты, госпитализированные с подозрением на острый коронарный синдром в Шотландии. Больницы были рандомизированы на начавшие использовать высокочувствительный тропониновый тест рано (n = 5) или на 6 месяцев позднее (n = 5) вместе с диагностическим порогом 99-й процентиля, специфичным для пола (34 нг/л для мужчин и 16 нг/л для женщин), полученным в популяции здоровых людей.
Из 48 282 обследованных у 10 360 (21%) пациентов концентрация тропонина I оказалась выше 99-го процентиля границы нормальных значений, идентифицированных обычным или высокочувствительным анализом. Высокочувствительный анализ реклассифицировал 17% больных в группу с повреждением миокарда, которое не было идентифицировано с помощью обычного анализа, но только у 1/3 из них диагностировали инфаркт миокарда. В течение 1 года наблюдения первичная конечная точка (инфаркт миокарда или смерть от сердечно-сосудистых причин) регистрировалась у 15% реклассифицированых на этапе валидации новой методики и у 12% на этапе реализации этого теста (скорректированное отношение шансов для реализации против фазы проверки 1,10 при 95% ДИ от 0,75 до 1,61; p = 0,620).
Больные, реклассифицированные с помощью высокочувствительного исследования сердечного тропонина I после отрицательного результата обычного теста, имеют такую же вероятность инфаркта миокарда или сердечно-сосудистой смерти в течение последующего года.
В исследовании POET [16] участвовали клинически стабильные больные инфекционным эндокардитом с поражением митрального и/или аортального клапанов, вызванным стрептококком, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus или коагулазонегативными стафилококками, минимум 10 дней получавшие антибиотики внутривенно. Пациентов с признаками стабильного состояния (отсутствие лихорадки, нормализация уровня С-реактивного белка, отсутствие абсцесса или других причин для оперативного вмешательства по данным чреспищеводной эхокардиографии) рандомизировали для дальнейшей внутривенной терапии в стационаре (n=199) с медианой продолжительности 19 дней (межквартильный интервал, 14-25) или перорального приема антибиотиков (n=201), в 80% случаев в амбулаторных условиях, с медианой продолжительности 17 дней (интерквартильный диапазон от 14 до 25). Пациенты, получавшие пероральные антибиотики амбулаторно, являлись на медицинский осмотр каждые 3-4 дня для оценки их состояния, определения уровней препаратов в плазме. В период от рандомизации до 6 месяцев после завершения антибиотикотерапии первичная конечная точка (смерть от всех причин, незапланированная кардиохирургическая операция, эмболическое осложнение или рецидив бактериемии с основным патогеном) наблюдалась у 12,1% больных в группе внутривенной, и у 9,0% – пероральной терапии (р = 0,40), что удовлетворяло критериям оценки «не хуже».
Переход на пероральное лечение антибиотиками стабильных больных с инфекционным эндокардитом может значительно сократить пребывание в стационаре и снизить риск нового внутрибольничного инфицирования. Для воспроизведения результатов POET в практике потребуется строгое соблюдение применявшихся в исследовании критериев отбора пациентов и их мониторинга.
Замедление дилатации аорты при синдроме Марфана является важной целью лечения, достигающейся с помощью бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II. В исследовании AIMS участвовали пациенты в возрасте от 6 до 40 лет, которые получали бета-адреноблокаторы при условии хорошей их переносимости (более половины случаев). Больных рандомизировали для приема ирбесартана 1 раз в день по 150-300 мг в зависимости от массы тела (n=104) или плацебо (n=88).
По данным ежегодной в течение 5 лет наблюдения трансторакальной эхокардиографии аорта продолжала расширяться в обеих группах, но скорость дилатации оказалась медленнее в группе ирбесартана по сравнению с группой плацебо (0,53 мм против 0,74 мм в год соответственно; p = 0,030). Частота нежелательных явлений, необходимость хирургического протезирования корня аорты в сопоставлявшихся группах существенно не различалась. Ирбесартан хорошо переносился даже в детском возрасте, что позволяет применять его с целью – отсрочить необходимость планового хирургического вмешательства.
Следующий конгресс Европейского общества кардиологов планируется провести с 31 августа по 4 сентября 2019 года в Париже (Франция).
Литература
RU
EN