Международные клинические исследования 2017

(по материалам Европейского конгресса кардиологов)

Сессия Hot Line: Late-Breaking Clinical Trials 1 проходила утром 27 августа.

В проспективное открытое исследование RACE 3 включали пациентов с симптомами недавно персистирующей фибрилляции предсердий (ФП) и/или хронической сердечной недостаточности (ХСН). После рандомизации больным проводили обычное лечение (n=126) или применяли агрессивную коррекцию факторов риска (n=119). Последняя включала кардиологическую реабилитацию (физическая активность, ограничение потребления натрия, калорийности пищи при индексе массы тела ≥27 кг/м2, ограничение жидкости в зависимости от тяжести ХСН, регулярное консультирование по поводу приверженности к этим мероприятиям), антагонисты минералокортикоидных рецепторов, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II в максимально переносимых дозах (целевое артериальное давление <120 мм рт. ст.). Через минимум 3 недели лечения выполняли электрическую кардиоверсию, продолжая терапию 12 месяцев. Первичная конечная точка – регистрация синусового ритма минимум 6/7 времени в течение 7-дневного холтеровского мониторирования электрокардиограммы в конце года наблюдения отмечалась у 63% пациентов в группе обычного лечения и у 75% (р=0,021) больных в группе агрессивной коррекции факторов риска. Преимущество, достигнутое во второй группе, может быть обусловлено позитивным влиянием терапии на ремоделирование предсердий.

Для участия в исследовании CASTLEAF отбирали больных с симптоматической пароксизмальной или персистирующей ФП и ХСН с фракцией выброса левого желудочка ≤35%. Все пациенты имели имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, позволявший непрерывно мониторировать электрокардиограмму. После рандомизации больные подвергались радиочастотной катетерной абляции ФП (изоляция легочных вен с дополнительной линейной абляцией по усмотрению оператора) (n=153) или получали обычную терапию (n=184) с последующим наблюдением от 3 до 60 месяцев. При медиане наблюдения 37,8 месяца частота первичной конечной точки (смерть от любой причины или госпитализация в связи с утяжелением ХСН) оказалась значительно ниже в группе абляции (28,5%) по сравнению с контрольной группой (44,6%, относительный риск – ОР 0,62 при 95% доверительном интервале – ДИ от 0,43 до 0,87; р=0,007). Смертность от всех причин регистрировалась в 13,4% случаях после катетерной абляции против 25% при традиционной терапии (ОР 0,53 при 95% ДИ от 0,32 до 0,86; р=0,011). Частота госпитализации по поводу ХСН составляла 20,7% в группе катетерной абляции и 35,9% - обычной терапии (ОР 0,56 при 95% ДИ от 0,37 до 0,83; р=0,004). Смертность и число госпитализаций из-за сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, подвергавшихся абляции, оказались ниже на 51% (р=0,008) и 28% (р=0,05) соответственно. Ранее не имелось доказательств того, что абляция или антиаритмические препараты снижают смертность и частоту госпитализаций больных с ФП. Результаты CASTLE AF обосновывают целесообразность поддержания синусового ритма у пациентов с ФП и ранней стадией ХСН.

В двойном слепом исследовании COMPASS [1] 27 395 пациентов со стабильным атеросклеротическим сосудистым заболеванием рандомизировали для приема ривароксабана по 2,5 мг 2 раза в день и аспирина по 100 мг 1 раз в день (n=9152), ривароксабана по 5 мг 2 раза в день (n=9117) или аспирина по 100 мг 1 раз в день (n=9126). Исследование было прекращено из-за лучших результатов в группе лечения ривароксабаном и аспирином после среднего периода наблюдения 23 месяца. Первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда) регистрировалась в 4,1% случаев в группе комбинированной терапии, 4,9% случаев в группе ривароксабана и 5,4% случаев в группе аспирина (р<0,001 при сравнении с комбинированной терапией и р=0,12 при сравнении с монотерапией ривароксабаном). Большие кровотечения чаще наблюдались в группе лечения ривароксабаном и аспирином (3,1%) против 1,9% (р<0,001) в группе аспирина и 2,8% в группе ривароксабана (р<0,001 при сравнении с монотерапией аспирином). При этом не отмечалось существенных различий между группами в частоте внутричерепных или фатальных кровотечений. Прием комбинации ривароксабана с аспирином сопровождался снижением смертности (3,4%) по сравнению с терапией аспирином (4,1%, ОР 0,82 при 95% ДИ от 0,71 до 0,96; р=0,01). Результаты этого исследования должны привести к изменениям рекомендаций по лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца.

У участников исследования COMPASS отдельно проанализированы результаты лечения в группе из 7470 пациентов с симптомами атеросклероза периферических артерий (как правило, артерий нижних конечностей)проектCOMPASS-PAD. При медиане наблюдения 21 месяц среди получавших аспирин по 100 мг в сутки (n=2504), ривароксабан по 2,5 мг 2 раза в сутки и аспирин по 100 мг в сутки (n=2492) или ривароксабан по 5 мг 2 раза в сутки (n=2474) события, отнесенные к первичной конечной точке (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или инфаркт миокарда), отмечались в 6,9%, 5,1% (р=0,005 при сравнении с монотерапией аспирином) и 6,0% (р=0,19 при сравнении с монотерапией аспирином) случаев соответственно. Тяжелая ишемия нижних конечностей, включающая их ампутацию, при комбинированном лечении встречалась на 46% (р=0,005) реже, чем при монотерапии аспирином. Суммарное количество тяжелых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая ишемия нижних конечностей, ампутация) на фоне приема аспирина, ривароксабана и аспирина или ривароксабана составляло 9,0%, 6,3% (р=0,0003) и 7,6% (р=0,08), а частота больших кровотечений – 1,9%, 3,1% (р=0,009) и 3,2% (р=0,004) соответственно. Следовательно, комбинация ривароксабана с аспирином является новой альтернативой при лечении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что подавление воспаления может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний даже без влияния на уровни липидов. Однако воспалительная гипотеза атеротромбоза оставалась недоказанной. В двойном слепом исследовании CANTOS [2] у 10 061 пациентов со стабильной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе и уровнем высокочувствительного C-реактивного белка в плазме ≥2 мг/л после рандомизации дополнительно применялись плацебо (n=3347) или канакинумаб (моноклональные антитела с высокой аффинностью к интерлейкину-1β), который вводили подкожно 1 раз в 3 месяца по 50 мг (n=2170), 150 мг (n=2284) или 300 мг (n=2263). Через 48 месяцев медиана снижения уровня высокочувствительного С-реактивного белка по сравнению с исходным составляла 26%, 37% и 41% при использовании канакинумаба в дозах 50 мг, 150 мг и 300 мг. Канакинумаб не уменьшал уровни липидов в плазме. При медиане наблюдения 3,7 года частота событий первичной конечной точки (нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или сердечно-сосудистая смерть) составляла 4,50, 4,11 (ОР 0,93 при 95% ДИ от 0,80 до 1,07; р=0,30), 3,86 (ОР 0,85 при 95% ДИ от 0,74 до 0,98; р=0,021) и 3,90 случаев (ОР 0,86 при 95% ДИ от 0,75 до 0,99; р=0,031) на 100 человеко-лет в группах плацебо и канакинумаба в дозах 50 мг, 150 мг и 300 мг соответственно. Терапия канакинумабом (все дозы) не снижала риск смерти от любой причины по сравнению с плацебо (ОР 0,94 при 95% ДИ от 0,83 до 1,06; р=0,31). Специальный анализ показал уменьшение смертности от рака на 51% (р=0,0009), фатального рака легкого – на 77% (р=0,0002), новых случаев рака легкого – на 67% (р=0,00008) в группе применения канакинумаба в дозе 300 мг по сравнению с плацебо. Ингибирование воспаления без влияния на уровень липидов способно снижать риск атеротромбоза и потенциально замедлять прогрессию некоторых видов рака.

Сессия Hot Line: Late-Breaking Clinical Trials 2 состоялась утром 28 августа.

В одиночном слепом исследовании SPYRAL HTN-OFF MED [3] участвовали пациенты с артериальной гипертензией, не принимавшие антигипертензивные препараты, и с офисным систолическим артериальным давлением (САД) ≥150, но <180 мм рт. ст., диастолическим артериальным давлением (ДАД) ≥90 мм рт. ст., средним уровнем САД при 24-часовом амбулаторном мониторировании ≥140, но <170 мм рт. ст. После рандомизации во время почечной ангиографии проводились симпатическая денервация почек новым четырехэлектродным спиральным катетером для абляции (n=38) или ее имитация (n=42). Через 3 месяца только в группе почечной денервации отмечался значительный антигипертензивный эффект по данным 24-часового амбулаторного мониторирования (САД -5,5 мм рт. ст.; p=0,0031 и ДАД -4,8 мм рт. ст.; p<0,0001) и офисного измерения (САД -10,0 мм рт. ст.; р=0,0004 и ДАД -5,3 мм рт. ст.; p=0,0002).  ст. (p=0,0414) и ДАД -4,4 мм рт. ст. (p=0,0024), а по данным офисного измерения – САД -7,7 мм рт. ст. (p=0,0155) и ДАД -4,9 мм рт. ст. (p=0,0077). Результаты работы подтвердили возможность снижения артериального давления путем симпатической денервации почек. Между тем применявшаяся методика не обеспечивала достижения целевого уровня САД и больные продолжали нуждаться в назначении фармакотерапии.

В исследование EMANATE включили 1500 больных с впервые возникшей неклапанной ФП, которым планировалось проведение кардиоверсии. После рандомизации пациенты получали апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в день (или 2,5 мг 2 раза в день при наличии двух из следующих условий: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг или уровень креатинина плазмы ≥1,5 мг/дл) (n=753) или гепарин и варфарин (n=747). По усмотрению исследователя пациенты могли принять начальную дозу апиксабана 10 мг (или 5 мг соответственно), если кардиоверсия была немедленной. В течение 30 дней (90 дней, если кардиоверсия не выполнялась) в группе апиксабана и стандартной антикоагуляции количество инсультов составляло 0 против 6 (p=0,0164), больших кровотечений – 3 против 6, клинически значимых кровотечений – 11 против 13 соответственно. Системных эмболий не наблюдалось при любой схеме антикоагулянтной терапии. Тромбы в ушке левого предсердия визуализировались у 61 больного, и все они получали антикоагулянты. Повторное исследование в среднем через 37±11 дней обнаруживало разрешение тромбов в группах апиксабана и гепарина/варфарина в 52% и 56% случаев соответственно.

В проекте IMPACT-AF [4] участвовал 2281 пациент из Аргентины, Бразилии, Китая, Индии и Румынии с ФП и показаниями для антикоагулянтной терапии (риск инсульта по CHA2DS2-VASc ≥2 баллов, ревматический клапанный порок). После рандомизации в группе вмешательства выполнялась образовательная программа (обучение, раздача печатных материалов, вебинары, телефонные контакты, контроль приверженности, клинические визиты) (n=1184), в контрольной группе проводилось обычное лечение (n=1092). Через в среднем 12 месяцев доля больных, применявших пероральные антикоагулянты, увеличивалась в группе вмешательства с 68% исходно до 80%, в контрольной группе – с 64% до 67% соответственно. За период наблюдения зарегистрировано 11 инсультов в группе вмешательства и 21 (p=0,043) – в контрольной группе. Многогранное образовательное вмешательство, направленное на использование пероральной антикоагуляции, привело к значительному увеличению доли приверженных к лечению пациентов, что способно улучшить профилактику инсульта у пациентов с ФП.

Для проведения исследования VIVA [5] мужчин в возрасте 65-74 года рандомизировали для скрининга аневризмы аорты, атеросклероза периферических артерий и артериальной гипертензии (n=25 078) или отсутствия такого скрининга (n=25 078). При медиане наблюдения 4,4 года первичная конечная точка – смерть от любой причины наблюдалась существенно ниже в группе скрининга (ОР 0,93 при 95% ДИ от 0,88 до 0,98; p=0,012). В этой же группе чаще выполнялись оперативное лечение аневризмы аорты (в 2,5 раза), терапия перемежающейся хромоты и артериальной гипертензии. Стоимость скрининга, лечения (аспирин 75 мг/сутки, симвастатин 40 мг/сутки), консультаций врача общей практики, госпитальных и внегоспитальных контактов составляла €148 на одного человека.

Инклисиран – синтетический олигонуклеотид, расщепляющий матричную РНК, которая кодирует белок PCSK9, снижая его активность в печени, что вызывает стойкое снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме. В двойное слепое исследование фазы II ORION 1 [6] включили 501 пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, и уровнем ЛПНП >1,8 ммоль/л или высоким риском их развития (сахарный диабет, семейная дислипидемия) и уровнем ЛПНП >2,6 ммоль/л на фоне приема максимально переносимых доз статинов. В восьми группах лечения больным вводили инклисиран подкожно однократно в дозах 200, 300, 500 мг или плацебо; а также двукратно с интервалом 90 дней по 100, 200, 300 мг инклисирана или плацебо. Через 1 год после одной инъекции инклисирана 200, 300 или 500 мг уровень ЛПНП снижался на 31,6%, 38,1% и 39,8% соответственно (р<0,0001 для всех сравнений) при сопоставлении с фоновой терапией только статинами или их комбинацией с эзетимибом, а через 1 год после двух инъекций инклисирана 100, 200 или 300 мг – на 31,0%, 41,1% и 46,8% соответственно (р<0,0001 для всех сравнений). После максимального снижения уровня ЛПНП он повышался в среднем на 2-3% в месяц и возвращался к исходному уровню через 18-21 месяц. Серьезные побочные эффекты отмечались у 11% больных, получавших инклисиран (чаща всего местные реакции в области инъекций), и у 8% пациентов, получавших плацебо. Возможность дозирования инклисирана 2 раза в год, применение низкой дозы, умеренные затраты на производство способны обеспечить экономическую эффективность препарата. В ближайшее время начнутся рандомизированные клинические исследования фазы III, в которых будет оцениваться его влияние на риск смерти от ИБС, нефатального инфаркта миокарда, фатального и нефатального ишемического инсульта.

DETO2X-AMI [7] – рандомизированное клиническое исследование, основанное на данных из общенационального шведского регистра. Пациентам с подозрением на инфаркт миокарда и сатурацией кислорода в крови ≥90% случайным образом назначали масочную ингаляцию кислорода (n=3311) или воздуха (n=3318) с объемом потока 6 литров в минуту в течение 6-12 часов. Средняя сатурация кислорода в конце ингаляции достигала 99% среди вдыхавших кислород и 97% - воздух, гипоксемия развивалась у 1,9% и 7,7% в сопоставлявшихся группах соответственно. Медиана самого высокого уровня тропонина во время госпитализации составляла 946,5 нг/л при применении кислорода и 983,0 нг/л – воздуха. Первичная конечная точка (смерть от любой причины в течение 1 года после рандомизации) наблюдалась у 5,0% пациентов, получавших ингаляцию кислорода, и у 5,1% - ингаляцию воздуха (ОР 0,97 при 95% ДИ от 0,79 до 1,21; р=0,80). Повторная госпитализация с инфарктом миокарда в течение 1 года отмечалась в 3,8% случаев среди получавших кислород и 3,3% - воздух (ОР 1,13 при 95% ДИ от 0,88 до 1,46; р=0,33). Рутинное дополнительное применение кислорода у больных с подозрением на инфаркт миокарда без гипоксемии не сопровождается снижением смертности от всех причин в течение 1 года. Результаты DETO2X-AMI уже учтены в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST 2017 года.

Сессия Hot Line: Late-Breaking Clinical Trials 3 проходила днем 28 августа.

Воздействие генетических вариантов белков-переносчиков эфиров холестерина (БПЭХ) через мембрану и фермента 3-гидрокси-3-метил-КоэнзимА редуктазы (ГМКАР) оценивалось в отношении их влияния на частоту тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, коронарная реваскуляризация, смерть от сердечно-сосудистых причин) у 102 837 человек из 14 когорт, обследованных в период с 1948 по 2012 год [8]. Генетические изменения БПЭХ ассоциировались с более высокими уровнями липопротеидов высокой плотности, более низкими уровнями ЛПНП и aполипопротеина B, что сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистых осложнений (OР 0,946 при 95% ДИ от 0,921 до 0,972). Генетические особенности ГМКАР приводили к снижению уровней ЛПНП и аналогичному уменьшению частоты сердечно-сосудистых осложнений. Однако при сочетании генетических изменений БПЭХ и ГМКАР наблюдались сходное снижение ЛПНП, но сравнительно меньшее снижение aполипопротеина B и недостоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (OР 0,985 при 95% ДИ от 0,955 до 1,015). Валидизация полученных результатов в когорте 189 539 индивидуумов из 48 исследований, проведенных в период с 2011 по 2015 год, подтвердила, что риск сердечно-сосудистых осложнений снижается меньше при генетических изменениях, вызывающих дискордантные изменения уровней ЛПНП и aполипопротеина В. Полученные данные показывают, что эффективность влияния снижения ЛПНП на частоту сердечно-сосудистых осложнений может зависеть от снижения уровня aполипопротеина В.

В исследование SIOVAC включили 200 больных с давлением в легочной артерии ≥25 мм рт. ст. после коррекции пороков клапанов сердца (в 91% случаев митрального). После рандомизации проводилось лечение силденафилом по 20 мг 3 раза 7-15 дней, далее – по 40 мг 3 раза в день (n=104) или плацебо (n=96). В течение 6 месяцев контролируемой терапии события, включенные в первичную конечную точку (смерть от любой причины, госпитализация по поводу сердечной недостаточности, снижение толерантности к физической нагрузке и ощущение ухудшения в начале лечения), регистрировались в 33% и 15% случаев (р<0,001) в группах силденафила и плацебо. Суммарное количество смертей и повторных госпитализаций из-за сердечной недостаточности оказалось значительно выше при приеме силденафила по сравнению с плацебо (ОР 2,0 при 95% ДИ от 1,0 до 4,0; р=0,044), смертельный исход отмечался в 3 и 2 случаях соответственно. Следовательно, необходимо избегать длительного применения силденафила для лечения остаточной легочной гипертензии при патологии клапанов сердца.

В проекте PRECISION-ABPM [9] у 444 пациентов с остеоартритом (92%) или ревматоидным артритом (8%) после рандомизации двойным слепым методом проводили лечение селективным ингибитором ЦОГ-2 целекоксибом по 100-200 мг 2 раза в день (n=146) или неселективными ибупрофеном по 600-800 мг 3 раза в день (n=151), а также напроксеном по 375-500 мг 2 раза в день (n=147). Через 4 месяца терапии по данным 24-часового амбулаторного мониторирования среднесуточное САД снижалось на 0,3 мм рт. ст. у принимавших целекоксиб, повышалось на 3,7 (р=0,0009) и 1,6 мм рт. ст. у получавших ибупрофен или напроксен соответственно. Среди обследованных с исходно нормальным уровнем артериального давления развитие артериальной гипертензии (среднесуточное САД ≥130 и/или ДАД ≥80 мм рт. ст.) отмечалось у 23,2% получавших ибупрофен, 19,0% - напроксен и 10,3% - целекоксиб (ОР 0,39 против ибупрофена; р=0,004 и ОР 0,49 против напроксена; р=0,03). Лечение артрита ибупрофеном связано со значительным повышением САД и более частым развитием артериальной гипертензии по сравнению с терапией целекоксибом.

В исследовании LAACS участвовали 187 пациентов, направленных на шунтирование коронарных артерий, операцию на клапанах сердца или их сочетание. После рандомизации проводилось (n=101) или не проводилось (n=86) хирургическое закрытие ушка левого предсердия. Все пациенты прошли магнитно-резонансную томографию головного мозга до операции, вскоре после выписки и через ≥6 месяцев после операции. В течение среднего периода наблюдения 3,65 года первичная конечная точка (инсульт, транзиторная ишемическая атака или бессимптомный инфаркт мозга) реже регистрировалась в группе закрытия ушка левого предсердия - 5% против 16,3% случаев у пациентов, которым не закрывали ушко левого предсердия. LAACS – первое рандомизированное исследование хирургического закрытия ушка левого предсердия, продемонстрировавшее отдаленный защитный эффект процедуры, обосновывающий ее проведение при операции на открытом сердце.

В проспективное контролируемое исследование CAAM включали больных с внезапной внебольничной остановкой сердца, которым после рандомизации проводили реанимационные мероприятия с искусственной вентиляцией легких масочным методом (n=1018) или с применением интубации трахеи (n=1022).  Первичная конечная точка (выживание до 28 дней с хорошим неврологическим исходом) отмечалось в 4,2% случаев при масочной вентиляции легких против 4,3% (р=0,11) случаев при использовании интубации трахеи. Между тем вентиляция легких оказалась неэффективной у 6,3% пациентов в группе применения масочного метода и только в 2,5% случаев в группе интубации трахеи (p<0,0001), а желудочная регургитация/аспирация встречалась в 14,9% и 7,7% (p<0,0001) случаев соответственно. По мнению авторов работы, несмотря на простоту масочной вентиляции легких, ее не следует рекомендовать в качестве стандартного метода во время сердечно-легочной реанимации при внебольничной остановке сердца.

Сессия Hot Line: Late-Breaking Clinical Trials 4 состоялась утром 29 августа.

В проекте HPS3/TIMI55-REVEAL [10] участвовали 30 449 пациентов с атеросклеротическим сосудистым заболеванием, получавших интенсивную терапию аторвастатином, на фоне которой средний уровень ЛПНП составлял  1,58 ммоль/л, а липопротеидов высокой плотности – 1,03 ммоль/л. После рандомизации назначалось лечение ингибитором белка-переносчика эфиров холестерина анацетрапиба по 100 мг 1 раз в день (n=15 225) или плацебо (n=15 224). При медиане периода наблюдения 4,1 года первичная конечная точка (коронарная смерть, инфаркт миокарда или коронарная реваскуляризация) отмечалась существенно реже в группе анацетрапиба, чем в группе плацебо – у 10,8% против 11,8% пациентов (ОР 0,91 при 95% ДИ от 0,85 до 0,97; р=0,004). Средний уровень холестерина липопротеидов высокой плотности при лечении анацетрапибом оказался на 1,12 ммоль/л (на 104%) выше, чем в группе плацебо. Не наблюдалось значительных различий частоты смертельного исхода, развития рака или других серьезных неблагоприятных событий между сравнивавшимися группами.

В исследовании EMPATHY участвовали жители Японии с гиперхолестеринемией, страдавшие сахарным диабетом и диабетической ретинопатией, но не имевшие ИБС. После рандомизации пациенты получали интенсивную (целевой уровень ЛПНП <70 мг/дл; n=2518) или стандартную  (целевой уровень ЛПНП ≥100, но <120 мг/дл; n=2524) терапию любым статином. При средней продолжительности наблюдения 37 месяцев частота регистрации первичной композитной конечной точки (сердечно-сосудистая  смерть, кардиальные, церебральные, почечные или сосудистые события) существенно не снижалась в группе интенсивной терапии статинами (ОР 0,84 при 95% ДИ от 0,67 до 1,07; р=0,15) по сравнению с группой стандартного лечения. Интенсивное лечение статинами сопровождалось уменьшением риска церебральных осложнений (ОР 0,52 при 95% ДИ от 0,31 до 0,88; р=0,01), но не кардиальных событий (ОР 0,93 при 95% ДИ от 0,65 до 1,33; р=0,69), что характерно для азиатских популяций. Ретроспективный анализ показал значительное снижение частоты первичной конечной точки при интенсивной терапии статинами в подгруппе пациентов, достигавших целевых уровней ЛПНП (ОР 0,48 при 95% ДИ от 0,28 до 0,82; p=0,007).

Заявленное в программе данной научной сессии представление результатов многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования в параллельных группах больных с диастолической ХСН Ex-DHF не состоялось.

В проект CAPTAF включили 155 больных с ФП, у которых с помощью монотерапии антиаритмическими препаратами не удавалось поддерживать синусовый ритм и имелись минимум один симптоматический эпизод пароксизмальной ФП за предыдущие 2 месяца или минимум два симптоматических эпизода персистирующей ФП, потребовавших кардиоверсии, в течение предыдущих 12 месяцев. Все пациенты были снабжены имплантируемым монитором сердечного ритма. После рандомизации выполнялась катетерная изоляция легочных вен (n=79) или проводилась антиаритмическая лекарственная терапия в соответствии с действующими рекомендациями (n=76). Позитивное изменение общего состояния здоровья по Short Form 36 за последующие 12 месяцев (первичная конечная точка) оказалось значительно большим в группе абляции – 11,0 единиц против 3,1 в группе медикаментозного лечения (р=0,0084). Тяжесть симптомов ФП по классификации European Heart Rhythm Association через 12 месяцев в большей степени уменьшалась после применения абляции (от 3,0±0,7 до 1,6±0,8), чем антиаритмических препаратов (от 2,9±0,7 до 2,1±1,1; р=0,0079). При этом статистически значимых различий снижения бремени ФП в сопоставлявшихся группах не отмечалось. Авторы работы предположили, что лучшее качество жизни в группе абляции могло быть связано с отсутствием побочных эффектов, вызываемых антиаритмическими препаратами. Они полагают, что качество жизни, а не количество эпизодов ФП продолжительностью более 30 с, должно являться первичной конечной точкой в будущих исследованиях терапии для сохранения синусового ритма.

В проекте REHEARSE-AF проводили скрининг ФП у людей в возрасте ≥65 лет без этой аритмии с показателем CHA2DS2-VASc ≥2, используя после рандомизации кардиомонитор AliveCor Kardia (n=501) или стандартное ведение (n=500). Кардиомонитор регистрировал электрокардиограмму путем прикладывания к нему двух пальцев правой и левой рук, передавал ее на iPod с поддержкой WiFi. Такая диагностическая процедура выполнялась 2 раза в неделю в течение 12 месяцев, дополнялась регистрацией электрокардиограммы при появлении симптомов с автоматической ее расшифровкой, консультацией физиолога и/или кардиолога. Первичная конечная точка – обнаружение ФП регистрировалась у 19 пациентов в группе применения кардиомонитора и 5 в группе стандартного ведения (ОР 3,9 при 95% ДИ от 1,4 до 10,4; р=0,007). Зарегистрировано 6 против 10 инсультов/транзиторных ишемических атак/ системных эмболий при использовании кардиомонитора и в контрольной группе соответственно (ОР 0,61 при 95% ДИ от 0,22 до 1,69; р=0,34). Примененное устройство для необременительной дистанционной интерпретации электрокардиограммы позволяет чаще выявлять ФП в амбулаторных условиях у пожилых людей с повышенным риском развития инсульта.

Следующий Конгресс Европейского общества кардиологов планируется провести с 25 по 29 августа 2018 года в Мюнхене (Германия).

 

Сведения об авторах:

ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар

Кафедра терапии №2 ФПК и ППС

Канорский С.Г. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.

E-mail: kanorskysg@mail.ru

 

ФГБУ НМИПМ Минздрава РФ, Москва

Мамедов М.Н. –дмн, профессор, руководитель лаборатории междисциплинарного подхода профилактики ХНИЗ

E-mail: mmamedov@mail.ru

 

ФГБУ НМИПМ Минздрава РФ, Москва

Оганов Р.Г.–академик РАН, главный научный сотрудник

E-mail: roganov@gnicpm.ru

 Литература 

  1. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Bosch J., et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017 Aug 27. [Epub ahead of print].
  2. Ridker P.M., Everett B.M., Thuren T., et al. Antiinflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease. N Engl J Med 2017;377(12):1119-1131.
  3. Townsend R.R., Mahfoud F., Kandzari D.E., et al. Catheter-based renal denervation in patients with uncontrolled hypertension in the absence of antihypertensive medications (SPYRAL HTN-OFF MED): a randomised, sham-controlled, proof-of-concept trial. Lancet. 2017 Aug 25. [Epub ahead of print].
  4. Vinereanu D., Lopes R.D., Bahit M.C., et al. A multifaceted intervention to improve treatment with oral anticoagulants in atrial fibrillation (IMPACT-AF): an international, cluster-randomised trial. Lancet 2017 Aug 25. [Epub ahead of print].
  5. Lindholt J.S., Søgaard R. Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial. Lancet 2017 Aug 25. [Epub ahead of print].
  6. Ray K.K., Landmesser U., Leiter L.A., et al. Inclisiran in Patients at High Cardiovascular Risk with Elevated LDL Cholesterol. N Engl J Med 2017;376(15):1430-1440.
  7. Hofmann R., James S.K., Jernberg T., et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017;377(13):1240-1249.
  8. Ference B.A., Kastelein J.J.P., Ginsberg H.N., et al. Association of Genetic Variants Related to CETP Inhibitors and Statins With Lipoprotein Levels and Cardiovascular Risk. JAMA 2017;318(10):947-956.
  9. Ruschitzka F., Borer J.S., Krum H., et al. Differential Blood Pressure Effects of Ibuprofen, Naproxen, and Celecoxib in Patients With Arthritis Eur Heart J 2017 Aug 28. [Epub ahead of print].
  10. HPS3/TIMI55-REVEAL Collaborative Group. Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease. N Engl J Med 2017;377(13):1217-1227.
  11. Halcox J.P.J., Wareham K., Cardew A., et al. Assessment of Remote Heart Rhythm Sampling Using the AliveCor Heart Monitor to Screen for Atrial Fibrillation: The REHEARSE-AF Study. Circulation 2017 Aug 28. [Epub ahead of print].