Ниже приведены ключевые позиции рекомендаций Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта 2018 года по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде…Рекомендации 2018 года являются обновлением документа 2013 года, которые были опубликованы до обнародования положительных результатов 6 исследований «раннего окна механической тромбэктомии» (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, TRACE), стартовавших в 2015 и 2016 годах. К тому же, за последние 3 месяца 2 исследования (DAWN и DEFUSE 3) выявили достоверное преимущество «расширенного окна» для механической тромбэктомии у определенной категории пациентов с окклюзией крупной артерии, которым вмешательство можно провести в течение 16-24 часов.
Преимущества применения тканевого активатора плазминогена (tPA) являются время-зависимыми, и терапия соответствующих пациентов должна стартовать как можно быстрее (даже в случае, если пациенту планируется механическая тромбэктомия).
Внутривенное введение tPA должно проводится всем соответствующим пациентам с острым ишемическим инсультом в течение 3 часов от начала симптомов, а у более узкого круга пациентов (исходя из критериев исключения по шкале ECASS III) – в течение 4,5 часов. Специализированные центры должны достигать периода времени «дверь-игла» менее 60 минут у ≥50% пациентов с инсультом, которым планируется введение tPA.
До начала внутривенного введения tPA у большинства пациентов достаточно лишь проведения КТ головного мозга без контрастирования и определения уровня глюкозы. Если нет подозрений на наличие коагулопатии, уровня международного нормализационного отношения (МНО), частичного тромбопластинового времени и количества тромбоцитов не следует дожидаться до введения tPA. В специализированных центрах следует стремиться к проведению КТ головного мозга в течение 20 минут от поступления у ≥50% пациентов, которым предстоит введение tPA или механическая тромбэктомия.
У пациентов, которые могут быть кандидатами к механической тромбэктомии, рекомендовано ургентное проведение КТ-ангиографии или МРТ-ангиографии (с целью выявления окклюзии крупной артерии), однако данные обследования не должны приводить к задержке введения tPA, в случае соответствующих показаний.
Пациентам в возрасте ≥ 18 лет должна проводиться механическая тромбэктомия в случае, если перед инсультом у них отмечался минимальный неврологический дефицит, имеется инсульт-зависимая окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальной части срденей мозговой артерии, количество баллов по NIHSS ≥ 6, имеется подтверждение по данным КТ головного мозга (количество баллов по ASPECT ≥ 6), и терапия может быть начата в первые 6 часов от начала симптомов.
У определенной группы пациенты с длительностью симптомов от 6 до 24 часов, признаками окклюзии крупной артерии передней циркуляции головного мозга, наличием критериев включения по исследованиям DAWN или DEFUSE 3, рекомендовано проведение методов перфузионной визуализации (КТП, МРП) или диффузионно-взвешенной МРТ с целью определения показаний для механической тромбэктомии.
У определенной категории пациентов с ишемическим инсультом и длительностью симптомов от 6 до 16 часов, у которых отмечается окклюзия крупной артерии переднй циркуляции головного мозга и другие критерии включения по исследованиям DAWN и DEFUSE 3, рекомендовано проведение механической тромбэктомии. У определенной категории пациентов с ишемическим инсультом и длительностью симптомов от 6 до 24 часов, у которых отмечается окклюзия крупной артерии переднй циркуляции головного мозга и другие критерии включения по исследованию DAWN, проведение механической тромбэктомии является обоснованным.
Как и внутривенное введение tPA, проведение механической тромбэктомии следует начинать как можно быстрее.
Назначение аспирина рекомендовано пациентам в первые 24-48 часов от начала инсульта. Пациентам, которым проведен тромболизис, обычно откалдывают назначение аспирина на 24 часа. Ургентная антикоагуляция (например, капельное введение гепарина) большинству пациентов не показана.
Всем пациентам с острым ишемическим инсультом показано пребывание в инсультных отделениях, включающих и реабилитацию.
До сих пор остается неясным, имеет ли преимущество траспортировка скорой помощью пациента не в более близко расположенный центр с возможностью проведения тромболизиса, а сразу в клинику с возможностью проведения тромбэктомии. И хотя данный подход может задерживать проведение тромболизиса пациентам, которы являются и не являются кандидатами для тромбэктомии, пациентам, у которых есть показания для тромбэктомии, последняя будет проводиться в более ранние сроки.
Материал подготовлен на основе информации сайта: http://www.medscape.com и http://www.webcardio.org
RU
EN